PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

Aplicación

Es importante mencionar que el Plan Obligatorio de Salud según el artículo 1-Acuerdo 029 de 2011- “se constituye en un instrumento para el goce efectivo del derecho a la salud”, por tal motivo el usuario tiene el deber de exigir que no sea vulnerado el acceso al POS, de lo contrario puede acudir a la entidad responsable de la inspección, vigilancia y control pertinente para radicar la respectiva queja.

¿Qué es el POS?

Es el conjunto de tecnologías en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud y cuya prestación debe ser garantizada por las entidades promotoras de salud EPS.[1] Estas tecnologías en salud se distribuyen en 3 anexos (listados) donde se relacionan los medicamentos, procedimientos médicos y procedimientos de rehabilitación para goce de los usuarios del sistema de salud.

¿Qué son tecnologías en salud?

Es un concepto amplio que incluye todas las actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud. Consultar Artículo 4 – Acuerdo 029 de 2011.

Exclusiones del POS

Los criterios generales para las exclusiones explícitas del Plan Obligatorio de Salud son los siguientes:   

1. La tecnología en salud considerada como cosmética, estética, suntuaria o de embellecimiento, así como la atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencias.        
2. La tecnología en salud de carácter experimental o sobre la cual no exista evidencia científica, de seguridad o costo efectividad, o que no haya sido reconocida por las autoridades nacionales competentes.   
3. La tecnología en salud que se utiliza con fines educativos, instruccionales o de capacitación durante el proceso de rehabilitación social o laboral.    
4. Tecnologías en salud que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente.          
5. Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad.         
6. Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud. Consultar Artículo 6 – Acuerdo 029 de 2011

¿Quiénes se benefician del POS?

Los beneficiarios del POS son todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud del régimen contributivo y subsidiado (para régimen subsidiado a partir del 01 de julio de 2012 según acuerdo 032 de 2012). Citado del Artículo 9 del Acuerdo 029 de 2011.

Procesos del POS

El Plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologías en salud contempladas en el Acuerdo 029 para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de las enfermedades y problemas relacionados con la salud de los afiliados de cualquier edad. Artículo 13 – Acuerdo 029 de 2011

¿Cuál es el procedimiento para acceso a especialistas?

Para acceder a los servicios especializados de salud es indispensable la remisión por medicina general u odontología general conforme al Sistema de Referencia y Contrarreferencia definido por la Entidad Promotora de Salud y por las normas de calidad vigentes.

Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente de servicios especializados, podrá acceder directamente a dicha consulta especializada sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general, Artículo 15 – Acuerdo 029 de 2011.

¿Cuál es el papel del POS en las urgencias?

El Plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologías en salud necesarias para la atención de urgencias del paciente, teniendo en cuenta el resultado del Sistema de Selección y Clasificación de Pacientes en Urgencias, “triage”, según la normatividad vigente. Artículo 20 – Acuerdo 029 de 2011

La cobertura de atención inicial de urgencias es obligatoria y su pago está a cargo de la Entidad Promotora de Salud cuando se trata de sus afiliados y la prestación oportuna es responsabilidad del prestador de servicios de salud al que el paciente demande el servicio, incluyendo la apropiada remisión cuando no cuente con las tecnologías necesarias para el caso. Artículo 21 – Acuerdo 029 de 2011.

Para tener en cuenta…

• Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, deberán garantizar la asignación de citas de medicina general u odontología general, sin necesidad de hacer la solicitud de forma presencial y sin exigir requisitos no previstos en la Ley. La asignación de estas citas no podrá exceder los tres (3) días hábiles contados a partir de la solicitud. De igual forma, las EPS contarán con sistemas de evaluación y seguimiento a los tiempos de otorgamiento de citas que deberán reportarse a la Superintendencia Nacional de Salud y publicarse periódicamente en medios masivos de comunicación. Artículo 123 – Decreto 019 de 2012
• Las Entidades Promotoras de Salud tendrán la obligación de establecer un procedimiento de suministro de medicamentos cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados, a través del cual se asegure la entrega completa e inmediata de los mismos.

En el evento excepcional en que esta entrega no pueda hacerse completa en el momento que se reclamen los medicamentos, las EPS deberán disponer del mecanismo para que en un lapso no mayor a 48 horas se coordine y garantice su entrega en el lugar de residencia o trabajo si el afiliado así lo autoriza. Artículo 131 – Decreto 019 de 2012

NIVELES DE COMLPEJIDAD

¿Qué son?

Se entiende por niveles de complejidad la clasificación funcional que se hace de las IPS de acuerdo al tipo de actividad, intervención y procedimiento, y del personal idóneo para su ejecución. Citado del Artículo 91 de la Resolución 5261 de 1994.

¿Qué responsabilidad tiene cada nivel de complejidad?

Las responsabilidades de cada nivel estarán discriminadas así:

• NIVEL I Médico General y/o personal auxiliar, y otros profesionales de la salud
• NIVEL II Médico General con Interconsulta, remisión, y/o asesoría de personal o recursos especializados.
• NIVEL III y IV: Médico Especialista con la participación del médico general. Citado del Artículo 91 de la Resolución 5261 de 1994.

¿Cuáles son los niveles de complejidad de las IPS públicas de Cali?

En Cali existen las llamadas Empresas Sociales del Estado ESE, que son entidades encargadas de la prestación de servicios de salud, entendidas como un servicio público a cargo del Estado y como parte integrante del Sistema General de Seguridad Social en Salud. [1] Citado del Artículo 2 – Decreto 1876 de 1994.

Los niveles de complejidad de las IPS de las ESE de Cali son:

• Nivel I:       - Red de salud del norte ESE – Hospital Joaquín Paz Borrero, puestos y centros de salud de las comunas 2, 4, 5, 6 y 7.

- Red de salud del oriente ESE – Hospital Carlos Holmes Trujillo, puestos y centro de salud de las comunas 13, 14, 15 y 21 y corregimiento de Navarro.

- Red de salud del suroriente ESE – Hospital Carlos Carmona, puestos y centro de salud de la comuna 16.

- Red de salud de ladera ESE – Hospital Cañaveralejo, puestos y centro de salud de las comunas 1, 3, 17, 18, 19, 20, 22 y los corregimientos de Cali a excepción de Navarro.

- Red de salud del centro ESE – Hospital Primitivo Iglesias, puestos y centros de salud de las comunas 8, 9, 10, 11 y 12.

• Nivel II:      - Hospital Isaías Duarte Cancino ESE.

                   - Hospital San Juán de Dios ESE.

- Hospital Mario Correa Rengifo ESE (Los Chorros).

• Nivel III:     - Hospital Departamental Evaristo García ESE.

                   - Hospital Psiquiátrico Universitario del Valle ESE.

¿Cuáles son los servicios ofrecidos en la baja complejidad?

Se incluyen entre otras las siguientes actividades, intervenciones y procedimientos, listado general: Artículo 96 – Resolución 5261 de 1994.

• Atención Ambulatoria:
  • Consulta médica general
  • Atención Inicial, estabilización, resolución o remisión del paciente en urgencias.
  • Atención Odontológica
  • Laboratorio Clínico de baja complejidad
  • Radiología
  • Medicamentos Esenciales

• Citología
• Acciones intra y extramurales de Promoción, Prevención y Control.
• Atención quirúrgica
• Servicios con internación (hospitalización):
• Atención Obstétrica
• Atención no quirúrgica u obstétrica
• Laboratorio Clínico
• Radiología
• Medicamentos esenciales
• Valoración Diagnóstica y manejo médico
• Atención quirúrgica

¿Qué es referencia?

Es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de respuesta a las necesidades de salud. Artículo 3 – Decreto 4747 de 2007.

Es el proceso mediante el cual un paciente es direccionado a otro nivel de atención de acuerdo a un respectivo tratamiento médico, que puede ser un médico especialista o subespecialista, exámenes de laboratorio de mediana y alta complejidad y/o cirugías de mediana y alta complejidad.

¿Qué es contrarreferencia?

Es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contra remisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. Artículo 3 – Decreto 4747 de 2007.

¿Qué se debe hacer cuando se requieren servicios que no se encuentren en el plan obligatorio de salud?

Las prescripciones u órdenes médicas deberán ser presentadas al Comité Técnico-Científico por el médico tratante para que puedan ser autorizadas.

¿Qué es un Comité Técnico-Científico?

Es un comité perteneciente a las administradoras de planes de beneficios que estará conformado por un (1) representante de la entidad administradora de planes de beneficios, según corresponda, un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Salud (I.P.S.) y un (1) representante de los usuarios. Citado del Artículo 1 de la Resolución 548 de 2010.

¿Cuáles son las funciones del Comité Técnico-Científico?

1. Evaluar, aprobar o desaprobar el suministro de los medicamentos o de los servicios incluidos en las prescripciones u órdenes médicas presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, de los medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud por fuera tanto del Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud como del Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Justificar técnicamente las decisiones adoptadas, teniendo en cuenta la pertinencia con relación al o los diagnósticos del paciente, para lo cual se elaborarán y suscribirán las respectivas actas. Artículo 4 de la Resolución 548 de 2010.