PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
Aplicación
Es importante mencionar que el Plan Obligatorio de Salud según el artículo 1-Acuerdo 029 de 2011- “se constituye en un instrumento para el goce efectivo del derecho a la salud”, por tal motivo el usuario tiene el deber de exigir que no sea vulnerado el acceso al POS, de lo contrario puede acudir a la entidad responsable de la inspección, vigilancia y control pertinente para radicar la respectiva queja.
¿Qué es el POS?
Es el conjunto de tecnologías en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud y cuya prestación debe ser garantizada por las entidades promotoras de salud EPS.[1] Estas tecnologías en salud se distribuyen en 3 anexos (listados) donde se relacionan los medicamentos, procedimientos médicos y procedimientos de rehabilitación para goce de los usuarios del sistema de salud.
¿Qué son tecnologías en salud?
Es un concepto amplio que incluye todas las actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud. Consultar Artículo 4 – Acuerdo 029 de 2011.
Exclusiones del POS
Los criterios generales para las exclusiones explícitas del Plan Obligatorio de Salud son los siguientes:
¿Quiénes se benefician del POS?
Los beneficiarios del POS son todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud del régimen contributivo y subsidiado (para régimen subsidiado a partir del 01 de julio de 2012 según acuerdo 032 de 2012). Citado del Artículo 9 del Acuerdo 029 de 2011.
Procesos del POS
El Plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologías en salud contempladas en el Acuerdo 029 para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de las enfermedades y problemas relacionados con la salud de los afiliados de cualquier edad. Artículo 13 – Acuerdo 029 de 2011
¿Cuál es el procedimiento para acceso a especialistas?
Para acceder a los servicios especializados de salud es indispensable la remisión por medicina general u odontología general conforme al Sistema de Referencia y Contrarreferencia definido por la Entidad Promotora de Salud y por las normas de calidad vigentes.
Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente de servicios especializados, podrá acceder directamente a dicha consulta especializada sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general, Artículo 15 – Acuerdo 029 de 2011.
¿Cuál es el papel del POS en las urgencias?
El Plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologías en salud necesarias para la atención de urgencias del paciente, teniendo en cuenta el resultado del Sistema de Selección y Clasificación de Pacientes en Urgencias, “triage”, según la normatividad vigente. Artículo 20 – Acuerdo 029 de 2011
La cobertura de atención inicial de urgencias es obligatoria y su pago está a cargo de la Entidad Promotora de Salud cuando se trata de sus afiliados y la prestación oportuna es responsabilidad del prestador de servicios de salud al que el paciente demande el servicio, incluyendo la apropiada remisión cuando no cuente con las tecnologías necesarias para el caso. Artículo 21 – Acuerdo 029 de 2011.
Para tener en cuenta…
En el evento excepcional en que esta entrega no pueda hacerse completa en el momento que se reclamen los medicamentos, las EPS deberán disponer del mecanismo para que en un lapso no mayor a 48 horas se coordine y garantice su entrega en el lugar de residencia o trabajo si el afiliado así lo autoriza. Artículo 131 – Decreto 019 de 2012
NIVELES DE COMLPEJIDAD
¿Qué son?
Se entiende por niveles de complejidad la clasificación funcional que se hace de las IPS de acuerdo al tipo de actividad, intervención y procedimiento, y del personal idóneo para su ejecución. Citado del Artículo 91 de la Resolución 5261 de 1994.
¿Qué responsabilidad tiene cada nivel de complejidad?
Las responsabilidades de cada nivel estarán discriminadas así:
¿Cuáles son los niveles de complejidad de las IPS públicas de Cali?
En Cali existen las llamadas Empresas Sociales del Estado ESE, que son entidades encargadas de la prestación de servicios de salud, entendidas como un servicio público a cargo del Estado y como parte integrante del Sistema General de Seguridad Social en Salud. [1] Citado del Artículo 2 – Decreto 1876 de 1994.
Los niveles de complejidad de las IPS de las ESE de Cali son:
- Red de salud del oriente ESE – Hospital Carlos Holmes Trujillo, puestos y centro de salud de las comunas 13, 14, 15 y 21 y corregimiento de Navarro.
- Red de salud del suroriente ESE – Hospital Carlos Carmona, puestos y centro de salud de la comuna 16.
- Red de salud de ladera ESE – Hospital Cañaveralejo, puestos y centro de salud de las comunas 1, 3, 17, 18, 19, 20, 22 y los corregimientos de Cali a excepción de Navarro.
- Red de salud del centro ESE – Hospital Primitivo Iglesias, puestos y centros de salud de las comunas 8, 9, 10, 11 y 12.
- Hospital San Juán de Dios ESE.
- Hospital Mario Correa Rengifo ESE (Los Chorros).
- Hospital Psiquiátrico Universitario del Valle ESE.
¿Cuáles son los servicios ofrecidos en la baja complejidad?
Se incluyen entre otras las siguientes actividades, intervenciones y procedimientos, listado general: Artículo 96 – Resolución 5261 de 1994.
¿Qué es referencia?
Es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de respuesta a las necesidades de salud. Artículo 3 – Decreto 4747 de 2007.
Es el proceso mediante el cual un paciente es direccionado a otro nivel de atención de acuerdo a un respectivo tratamiento médico, que puede ser un médico especialista o subespecialista, exámenes de laboratorio de mediana y alta complejidad y/o cirugías de mediana y alta complejidad.
¿Qué es contrarreferencia?
Es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contra remisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. Artículo 3 – Decreto 4747 de 2007.
¿Qué se debe hacer cuando se requieren servicios que no se encuentren en el plan obligatorio de salud?
Las prescripciones u órdenes médicas deberán ser presentadas al Comité Técnico-Científico por el médico tratante para que puedan ser autorizadas.
¿Qué es un Comité Técnico-Científico?
Es un comité perteneciente a las administradoras de planes de beneficios que estará conformado por un (1) representante de la entidad administradora de planes de beneficios, según corresponda, un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Salud (I.P.S.) y un (1) representante de los usuarios. Citado del Artículo 1 de la Resolución 548 de 2010.
¿Cuáles son las funciones del Comité Técnico-Científico?
1. Evaluar, aprobar o desaprobar el suministro de los medicamentos o de los servicios incluidos en las prescripciones u órdenes médicas presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, de los medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud por fuera tanto del Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud como del Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2. Justificar técnicamente las decisiones adoptadas, teniendo en cuenta la pertinencia con relación al o los diagnósticos del paciente, para lo cual se elaborarán y suscribirán las respectivas actas. Artículo 4 de la Resolución 548 de 2010.