Generalidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud

¿QUÉ ES EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL?

Es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad. Preámbulo Ley 100 de 1993

PARTICIPANTES del Sistema General de Seguridad Social en Salud:

5. Afiliados al SGSSS: Existen dos tipos de afiliados al sistema general de seguridad social en salud.

• Afiliados al Régimen Contributivo: Personas que realizan aportes a una EPS del régimen contributivo para gozar de los beneficios del POS
• Afiliados al Régimen Subsidiado: Personas que reciben subsidio en salud por parte del Estado para gozar de los beneficios del POS

INTEGRANTES del Sistema General de Seguridad Social en Salud:

1. Organismos de inspección, vigilancia y control (IVC):

a) Ministerio de Salud

c) Superintendencia Nacional en Salud

2. Organismos de administración y financiación:

a) Las entidades promotoras de salud  son las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de  sus cotizaciones, por delegación del fondo de solidaridad y garantía. Su función básica es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes unidades de pago por capitación al fondo de solidaridad y garantía.

b) Las direcciones seccionales, distritales y locales de salud (Secretarias de Salud Departamental y Municipal).

c) El fondo de solidaridad y garantía (FOSYGA).

3. Instituciones prestadoras de servicios de salud IPS – públicas, mixtas o privadas:

Son todos los centros, clínicas y hospitales donde se prestan los servicios médicos, y tienen como función prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la presente ley.

4. Usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud

a) Los empleadores, los trabajadores y sus organizaciones y los trabajadores independientes que cotizan al sistema contributivo y los pensionados.

b) Los beneficiarios del Sistema General de Seguridad  Social en Salud en todas sus modalidades. (Beneficiarios de cotizantes del Régimen contributivo y beneficiarios del régimen subsidiado).

PARTICIPANTES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

Afiliados: Existirán dos tipos de afiliados al sistema general de seguridad social en salud.

• Afiliados al Régimen Contributivo: son aquellas personas vinculadas a una EPS del régimen contributivo a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago teniendo en cuenta que deben cotizar con el salario base de cotización, es decir, lo que devenga en caso de ser empleado y lo que reporta como ganancia en caso de ser independiente (evasión y elusión). Citado de Artículo 157 de la ley 100 de 1993
• Afiliados al Régimen Subsidiado: son aquellas personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Será subsidiada en el sistema general de seguridad social en salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana con el objetivo de que pueda garantizarse el acceso a los servicios de salud. Citado de Artículo 157 de la ley 100 de 1993.
• Vinculadas: (Población Pobre no Asegurada) Es aquella población  urbana y rural de cada distrito, municipio o corregimiento departamental, identificada como pobre por el Sistema de Identificación de Beneficiarios que defina el CONPES, no afiliada al régimen contributivo, a un régimen excepcional o al régimen subsidiado. Artículo 2 - Decreto 2878 de 2007.

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

• Plan Obligatorio de Salud (POS): Es el conjunto de tecnologías en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud y cuya prestación debe ser garantizada por las entidades promotoras de salud, (Artículo 2 - Acuerdo 029 de 2011) es decir, son todas las actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud para todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
• Plan Nacional de Salud Pública (PNSP): Es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos, de promoción y prevención, vigilancia y control de factores de riesgo. Son todas las acciones colectivas dirigidas a promocionar la salud y prevenir la enfermedad.

Su objetivo será la atención y prevención de los principales factores de riesgo para la salud y la promoción de condiciones y estilos de vida saludables fortaleciendo la capacidad de la comunidad y la de los diferentes niveles territoriales para actuar. El plan debe incluir:

1. El perfil epidemiológico, identificación de los factores protectores de riesgo y determinantes, la incidencia y prevalencia de las principales enfermedades que definan las prioridades en salud pública. Para el efecto se tendrán en cuenta las investigaciones adelantadas por el Ministerio de la Protección Social y cualquier entidad pública o privada. En materia de vacunación, salud sexual y reproductiva, salud mental con énfasis en violencia intrafamiliar, drogadicción y suicidio.
2. Las actividades que busquen promover el cambio de estilos de vida saludable y la integración de estos en los distintos niveles educativos.
3. Las acciones que, de acuerdo con sus competencias, debe realizar el nivel nacional, los niveles territoriales y las aseguradoras.
4. El plan financiero y presupuestal de salud pública, definido en cada uno de los actores responsables del Sistema General de Seguridad Social en Salud, incluyendo las entidades territoriales, y las EPS.
5. Las coberturas mínimas obligatorias en servicios e intervenciones de salud, las metas en morbilidad y mortalidad evitables, que deben ser alcanzadas y reportadas con nivel de tolerancia cero, que serán fijadas para cada año y para cada período de cuatros años.
6. Las metas y responsabilidades en la vigilancia de salud pública y las acciones de inspección, vigilancia y control de los factores de riesgo para la salud humana.
7. Las prioridades de salud pública que deben ser cubiertas en el Plan Obligatorio de Salud y las metas que deben ser alcanzadas por las EPS, tendientes a promover la salud y controlar o minimizar los riesgos de enfermar o morir.
8. Las actividades colectivas que estén a cargo de la Nación y de las entidades territoriales con recursos destinados para ello, deberán complementar las acciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud. El Plan de salud pública de intervenciones colectivas, reemplazará el Plan de Atención Básica.
9. Los modelos de atención, tales como, salud familiar y comunitaria, atención primaria y atención domiciliaria.
10. El plan nacional de inmunizaciones que estructure e integre el esquema de protección específica para la población colombiana en particular los biológicos a ser incluidos y que se revisarán cada cuatro años con la asesoría del Instituto Nacional de Salud y el Comité Nacional de Prácticas de Inmunización.
11. El plan deberá incluir acciones orientadas a la promoción de la salud mental, y el tratamiento de los trastornos de mayor prevalencia, la prevención de la violencia, el maltrato, la drogadicción y el suicidio.
12. El Plan incluirá acciones dirigidas a la promoción de la salud sexual y reproductiva, así como medidas orientadas a responder a comportamiento de los indicadores de mortalidad materna. Artículo 33 – Ley 1122 de 2007.

• Atención materno infantil: El plan obligatorio de salud para las mujeres en estado de embarazo cubrirá los servicios de salud en el control prenatal, la atención del parto, el control del posparto y la atención de las afecciones relacionadas directamente con la lactancia. Tendrán atención preferencial ante cualquier otro participante del Sistema de Salud.

El plan obligatorio de salud para los menores de un año cubrirá la educación, información y fomento de la salud, el fomento de la lactancia materna, la vigilancia del crecimiento y desarrollo, la prevención de la enfermedad, incluyendo inmunizaciones, la atención ambulatoria, hospitalaria y de urgencia, incluidos los medicamentos esenciales; y la rehabilitación cuando hubiere lugar. Artículo 166 – Ley 100 de 1993.

• Riesgos catastróficos y accidentes de tránsito: En los casos de urgencias ocasionados por accidentes de tránsito de vehículos no asegurados o no identificados (carro fantasma) o las víctimas de eventos terroristas y catastróficos, los afiliados al sistema general de seguridad social en salud tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. Se realizará cobro con cargo a la Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito ECAT, del FOSYGA. Citado de Artículo 167 – Ley 100 de 1993 y Artículo 2 del Decreto 3990 de 2007.
• Atención inicial de urgencias: Son las acciones realizadas a una persona con una condición de salud que requiere atención médica en un servicio de urgencias, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud y buscando: 

1. La estabilización de sus signos vitales, que implica realizar las acciones tendientes a ubicarlos dentro de parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte o complicación, y que no implica necesariamente la recuperación a estándares normales, ni la resolución definitiva del trastorno que generó el evento.
2. La realización de un diagnóstico de impresión.
3. La definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia. Artículo 4 – Acuerdo 029 de 2011.

• Planes voluntarios de salud: Podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización.

La adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Tales Planes podrán ser:

1. Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud.
2. Planes de Medicina Prepagada, de atención pre-hospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada.
3. Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la Superintendencia Financiera.
4. Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud". Artículo 37 - Ley 1438 de 2011.

• Niños, niñas y adolescentes: El Plan de Beneficios incluye una parte especial y diferenciada que garantiza la efectiva prevención, detección temprana y tratamiento adecuado de enfermedades de los niños, niñas y adolescentes. Está estructurada de acuerdo con los ciclos vitales de nacimiento: prenatal a menores de seis (6) años, de seis (6) a menores de catorce (14) años y de catorce (14) a menores de dieciocho (18) años. Artículo 17 - Ley 1438 de 2011.